آلتافزايش آلتكلفت كردن آلتزرگ كننده آلت مرداندرازكردن آلتشدآلتكجي آلتزايش آلتدرازكردن آلت مردانمردانآلت تناسليبزرگ كننده آلتكلفت كردنجراحي آلت تناسليآلتآلت تناسليروشهايمردانهبیضههورمونتستوستروناسپرمویاگراطولآلت نعوظاسپرمجنسيافزايشجنسي انزالبزرگمرداندستگاه كردنناسلياندازهكننده افزايشلارجرباكاستمناءكننده
اختلال نعوظ شايع‌ترين اختلال جنسي در مردان است....
شيوع اين اختلال با افزايش سن بيشتر مي‌شود و بيش از يک سوم مردان در طول زندگي آن را تجربه خواهند کرد. اين اختلال اثرات منفي روي روابط زناشويي، کيفيت زندگي و اعتماد به نفس فرد خواهد گذاشت. شرح حال و معاينه فيزيکي جهت تشخيص اختلال نعوظ در اغلب موارد کافي است، چراکه آزمون تشخيصي خط اول ارجحي وجود ندارد. بررسي اوليه تشخيص معمولا بايد محدود به اندازه‌گيري سطح گلوکز ناشتا، پروفايل چربي، هورمون محرک تيروييد (TSH) و سطح تستوسترون تام صبحگاهي باشد. خط اول درمان اختلال نعوظ شامل تغييرات سبک زندگي، اصلاح و تعديل داروهايي که منجر به اختلال نعوظ مي‌شوند و درمان دارويي با مهارکننده‌هاي فسفودي استراز نوع 5 (PDE5) است.
چاقي، روش زندگي کم‌تحرک و سيگار کشيدن، احتمال اختلال نعوظ را به شدت افزايش مي‌دهد. مهارکننده‌هاي PDE5، موثرترين داروهاي خوراکي در درمان اختلال نعوظ، شامل اختلال نعوظ ناشي از ديابت مليتوس، آسيب طناب نخاعي و داروهاي ضدافسردگي هستند. تزريق آلپروستاديل (alprostadil) داخل مجرا يا اجسام غاري، و پمپ‌هاي وکيوم و جراحي کاشت پروتز آلت تناسلي، انتخاب‌هاي درماني ديگري هستند براي مواقعي که درمان با مهارکننده‌هاي PDE5 با شکست مواجه مي‌شود. در مردان مبتلا به هيپوگناديسم، مکمل تستوسترون باعث بهبود اختلال نعوظ و ميل جنسي (libido) مي‌شود، اما ضروري است سطح هموگلوبين، ترانس آمينازهاي سرم و سطح آنتي‌ژن اختصاصي پروستات (PSA) به واسطه احتمال خطر آدنوکارسينوم پروستات پايش شود. درمان رفتاري ـ شناختي و درمان بهبود ارتباط روابط زناشويي ممکن است در بهبود اختلال نعوظ سودمند باشد. غربالگري از نظر عوامل خطرزاي قلبي ـ عروقي در مردان دچار اختلال نعوظ بايستي مدنظر قرار گيرد، زيرا علائم و شکايات اختلال نعوظ معمولا به طور متوسط سه سال زودتر از علائم بيماري قلبي ـ عروقي بروز مي‌کند. مردان مبتلا به اختلال نعوظ در معرض خطر افزايش‌يافته بيماري کرونري، عروق مغزي و عروق محيطي هستند.
مؤسسه ملي سلامت(1) اختلال نعوظ را عدم توانايي در رسيدن يا نگهداشتن نعوظ کافي براي رضايتمندي از عملکرد جنسي مي‌داند. اختلال نعوظ اغلب مشکل شايعي در مردان است؛ اين مساله اغلب باعث بروز ديسترس جدي شده و باعث مي‌شود آنها به دنبال درمان آن برآيند در حالي که در خصوص ساير مسائل و مشکلات طبي اينگونه جدي پيگير نمي‌باشند. اين اختلال اغلب تاثير عميقي بر روابط زناشويي، کيفيت زندگي و اعتماد به نفس کلي شخص مي‌گذارد. اختلال نعوظ ممکن است نشاندهنده علامت يا پيش‌درآمدي از يک بيماري قلبي ـ عروقي تشخيص داده نشده باشد. اثرات اقتصادي اختلال نعوظ، متعدد و گوناگون است و هزينه‌هاي مستقيم شامل ويزيت پزشکان، درمان دارويي و آزمون‌هاي تشخيصي و هزينه‌هاي غيرمستقيم نظير اتلاف زمان کار مفيد و کاهش مولد بودن فرد را در بردارد. همچنين اثرات متعددي روي همسر فرد، خانواده و همکاران خواهد گذاشت.
در بسياري از مردان، افزايش سن با کاهش عملکرد جنسي و کاهش کلي کيفيت زندگي همراه است. بيش از يک‌سوم مردان در طول زندگي با اختلال نعوظ دست به گريبان مي‌شوند و با افزايش
توصيه‌هاي کليدي جهت طبابت | |
| توصيه‌هاي باليني | رتبه‌بندي شواهد |
آزمون‌هاي تشخيص جهت اختلال نعوظ معمولا بايد محدود به اندازه‌گيري قندخون ناشتا، پروفايل چربي، هورمون محرک تيروييد (TSH) و پايش سطح تستوسترون تام صبحگاهي باشد. | C |
درمان خط اول اختلال نعوظ مهارکننده‌هاي PDE5 خوراکي هستند. | A |
مهارکننده‌هاي PDE5، موثرترين درمان اختلال نعوظ ناشي از ديابت مليتوس، آسيب طناب نخاعي و اختلال عملکرد جنسي مرتبط با مصرف ضدافسردگي‌ها هستند. | A |
درمان افزون‌تر اختلاط نعوظ شامل درمان رواني ـ اجتماعي و مکمل تستوسترون در مردان دچار هيپوگناديسم است. | B |
مکمل تستوسترون در مردان دچار هيپوگناديسم باعث بهبود اختلال نعوظ و ليبيدو مي‌شود. | B |
غربالگري عوامل خطرزاي قلبي ـ عروقي بايد در مردان دچار اختلال نعوظ مدنظر قرار گيرد. | C |
A: شواهد بيمار محور با کيفيت مطلوب؛ B: شواهد بيمار محور غيرقطعي يا با کيفيت محدود؛ C: اجماع، شواهد بيماري محور، طبابت رايج، عقيده صاحب‌نظران يا مجموعه موارد باليني | |
سن ميزان بروز آن افزايش مي‌يابد. يک مطالعه جمعيت‌محور در ميان کارکنان بخش سلامت در ايالات متحده نشاندهنده شيوعي معادل 12 در ميان مردان کمتر از 59 سال، 22 در ميان مردان 69-60 سال و 30 در ميان مردان بالاتر از 60 سال است. در مبتلايان به ديابت نوع II در قياس با جمعيت عادي، ميزان اختلال نعوظ سه برابر بيشتر است. افسردگي احتمال اختلال نعوظ را افزايش مي‌دهد اما روشن نيست که اين يک رابطه عليتي باشد.
پاتوفيزيولوژي
پاتوفيزيولوژي
اختلال نعوظ ممکن است در نتيجه علل ارگانيک (مثل عروقي، نورولوژيک، هورموني، آناتوميک، دارويي) علل فيزيولوژيک يا ترکيبي از آنها باشد. يک پاسخ طبيعي نعوظ جنسي از تعامل بين ناقلين عصبي (نوروترانسميترها)، مواد زيستي ـ شيميايي و پاسخ‌هاي عضلات صاف جدار عروق ناشي از تحريک نورون‌هاي سمپاتيک و پاراسمپاتيک حاصل مي‌شود و باعث تحريک فيزيولوژيک آلت تناسلي و احساس مطلوب لذت جنسي مي‌شود. اکسيدنيتريک توليدشده توسط سلول‌هاي اندوتليال عروقي، بعد از تحريک پاراسمپاتيک سبب به يک واکنش‌هاي زنجيره‌اي آبشاري مي‌شود که منجر به شل شدن عضلات صاف و نفوذ خون به داخل اجسام غاري منجر مي‌گردد. متعاقب اين مجموعه فرآيند بازگشت وريدي نيز مسدود شده و نعوظ رخ مي‌دهد.
تشخيص و ارزيابي
جدول1. عوامل خطرزاي اختلال نعوظ |
سن بالا بيماري قلبي عروقي مصرف سيگار ديابت مليتوس سابقه پرتودرماني يا جراحي لگن شامل راديکال پروستاتکتومي اختلالات هورموني (هيپوگناديسم، هيپوتيروييدي، هيپرپرولاکتينمي) هيپرکلسترولمي پرفشاري خون مصرف داروهاي غيرمجاز (نظير کوکائين، مت آمفتامين) داروها (نظير آنتيهيستامينها، بنزوديازپين‌ها، مهارکننده‌هاي انتخابي بازجذب سروتونين SSRIs) وضعيت‌هاي نورولوژيک (نظير بيماري آلزايمر، MS، پارکينسون، پاراپلژي، کوادري‌پلژي، سکته مغزي) چاقي بيماري پيروني وضعيت‌هاي رواني (شامل اضطراب، افسردگي، احساس گناه، سابقه سوءاستفاده جنسي، مشکلات ازدواج و زناشويي، استرس) زندگي بدون تحرک يا کم تحرک نشت وريدي از آلت |
ترجيحي جهت انجام آزمون تشخيصي براي اختلال نعوظ وجود ندارد و غربالگري روتين توصيه نمي‌گردد. شرح حال و معاينه فيزيکي جهت رسيدن به تشخيص در اغلب موارد کفايت مي‌کند. اولتراسونوگرافي آلت تناسلي آزمون تشخيصي سودمندي جهت اختلال نعوظ نيست. انجمن ارولوژي آمريکا(1) (AUA) توصيه مي‌کند که ارزيابي اوليه اختلال نعوظ شامل يک شرح حال کامل
طبي ـ جنسي و اجتماعي ـ رواني است. در شرح‌حال طبي ممکن است مشکلات ديگر و عوامل خطرزاي مرتبط با اختلال نعوظ (جدول 1) و يا داروهايي که منجر به اين اختلال (جدول 2) مي‌شوند، آشکار گردند. در شرح حال جنسي بايد به کفايت نعوظ، تغييرات ليبيدو، کيفيت و زمان رسيدن به ارگانيسم، حجم و ظاهر مايع مني، وجود درد آلت تناسلي مرتبط با فعاليت جنسي و انحناي آلت (بيماري پيروني) و عملکرد جنسي همسر توجه ويژه نمود.
طبي ـ جنسي و اجتماعي ـ رواني است. در شرح‌حال طبي ممکن است مشکلات ديگر و عوامل خطرزاي مرتبط با اختلال نعوظ (جدول 1) و يا داروهايي که منجر به اين اختلال (جدول 2) مي‌شوند، آشکار گردند. در شرح حال جنسي بايد به کفايت نعوظ، تغييرات ليبيدو، کيفيت و زمان رسيدن به ارگانيسم، حجم و ظاهر مايع مني، وجود درد آلت تناسلي مرتبط با فعاليت جنسي و انحناي آلت (بيماري پيروني) و عملکرد جنسي همسر توجه ويژه نمود.
نمره حاصل از پاسخ به پرسشنامه بين‌المللي شاخص عملکرد نعوظ(2) روش بررسي رواسازي شده‌اي است که مي‌تواند جهت ارزيابي شدت شکايات اختلال نعوظ مورد استفاده قرار گيرد.
معاينه فيزيکي شامل معاينه آلت تناسلي، بيضه‌ها و آزمون انگشتي مقعد (DRE) جهت بررسي دستگاه ادراري ـ تناسلي،
آلتافزايش آلتكلفت كردن آلتنده آلت مرداندرازكردن آلترشدآلتكجي آلت تناسليآلتافزايش آلتدرازكردن آلت مردانمردانآلت تناسليبزرگ كننده آلتكلفت كردنجراحي آلت تناسليآلتآت تناسليروشهايمردانهبیضههورمونتستوستروناسپرمویاگراطولآلت نعوظزايشجنسي انزالبزرگمرداندستگاه كردنتناسلياندازهكننده افزايشلارجرباكساستمناءكننده آلتافزايش آلتكلفت كردن آلت بزرگ كننده آلت مرداندرازك آلترشدآلتكجي آلت تناسليآلتافزايش آلتدرازكردن مردانمردانآلت تناسليبزرگ كننده آلتكلفت كردنجراحي آلت تناسليآلتآلت تناسليروشهايمردانهبیضههوروروناسپرمویاگراطولآلت نعوظاسپرمجنسيافزايشجنسي انزالبزرگمرداندستگاه كردنتناسلياندازهكننده افزايشلارجرباكساستمناءكننده
آلتافزايش آلتكلفت كردن آلتنده آلت مرداندرازكردن آلترشدآلتكجي آلت تناسليآلتافزايش آلتدرازكردن آلت مردانمردانآلت تناسليبزرگ كننده آلتكلفت كردنجراحي آلت تناسليآلتآت تناسليروشهايمردانهبیضههورمونتستوستروناسپرمویاگراطولآلت نعوظزايشجنسي انزالبزرگمرداندستگاه كردنتناسلياندازهكننده افزايشلارجرباكساستمناءكننده آلتافزايش آلتكلفت كردن آلت بزرگ كننده آلت مرداندرازك آلترشدآلتكجي آلت تناسليآلتافزايش آلتدرازكردن مردانمردانآلت تناسليبزرگ كننده آلتكلفت كردنجراحي آلت تناسليآلتآلت تناسليروشهايمردانهبیضههوروروناسپرمویاگراطولآلت نعوظاسپرمجنسيافزايشجنسي انزالبزرگمرداندستگاه كردنتناسلياندازهكننده افزايشلارجرباكساستمناءكننده
جدول2. داروها و موادي که ممکن است منجر به اختلال نعوظ شوند | |
| گروه دارويي / مواد | مثال‌ها |
آنالژزيک‌ها | اپيوييد |
آنتي‌کولينرژيک‌ها | ضد افسردگي‌هاي سه‌حلقه‌اي |
ضد تشنج‌ها | فني‌توئين، فنوباربيتال |
ضدافسردگي‌ها | ليتيوم، مهارکننده‌ها MAO، SSRIs، ضدافسردگي سه‌حلقه‌اي |
آنتيهيستامينها | ديمن هيدرامين، ديفن هيدرامين (Benadryl)، هيدروکسي زين (vistaril) مکليزين (Antivert)، پرومتازين (phenergan) |
داروهاي ضدفشارخون | آلفابلوکرها، بتابلوکرها، مهارکننده‌هاي کانال کلسيم، کلونيدين، متيل دوپا، رزرپين |
عوامل ضدپارکينسون | بروموکريپتين (parlodel)، لوودوپا، تري‌هگزي فنيديل |
عوامل قلبي ـ عروقي | ديگوکسين، ديزوپيراميد (Norpace)، ژمفيبروزيل |
عوامل سيتوتوکسيک | متوتروکسات |
ديورتيک‌ها | اسپيرونولاکتون، تيازيدها |
هورمون‌ها | مهارکننده گيرنده 5-آلفا ردوکتاز، کورتيکواستروييدها، استروژن‌ها، آگونيست‌هاي LH-Rh، پروژسترون |
داروهاي توهم‌زا، الکل و نيکوتين | آمفتامين‌ها، باربيتورات‌ها، کوکائين، هروئين، ماري‌جوانا |
تنظيم کننده سيستم‌ايمني | اينترفرون آلفا |
تسکين‌دهنده‌ها | بنزوديازپين‌ها، بوتيروفنون، فنوتيازين‌ها |
ندازه‌گيري فشارخون و نبض، وضعيت جسماني فرد از نظر چاقي مرکزي و بررسي دستگاه قلبي ـ عروقي و عصبي بايد انجام گردد (شکل 1). انجمن ارولوژي آمريکا و سازمان جهاني بهداشت حداقل آزمون‌هاي تشخيصي را در مردان جهت اختلال نعوظ توصيه مي‌کنند. اين آزمون‌ها شامل اندازه‌گيري سطح گلوکز ناشتا، پروفايل چربي، اندازه‌گيري هورمون محرک تيروييد (TSH) و سطح تستوسترون تام صبحگاهي مي‌باشد. آزمون‌هاي تشخيصي بيشتر و ارزيابي ارولوژيک بايد در بيماراني انجام شود که دچار عود پس از درمان استاندارد اختلال نعوظ شده‌اند (جدول 4). علائمي که در تشخيص اختلال نعوظ کمک مي‌کنند در جدول 5 فهرست شده است.
درمانتغيير سبک زندگياولين خط درماني جهت اختلال نعوظ، تغيير در سبک زندگي و تعديل داروهاي مصرفي است که ممکن است منجر به اختلال نعوظ شوند (جدول 2). سبک زندگي بي‌تحرک، عامل خطرزاي شاخصي از نظر بيماري قلبي عروقي است که ممکن است عامل خطرزاي اختلال نعوظ نيز باشد. چاقي تقريبا احتمال اختلال نعوظ را دو برابر مي‌کند؛ نتايج يک مطالعه نشان داد که در يک سوم مرداني که دچار اختلال نعوظ هستند، کاهش وزن و افزايش دفعات و مدت زمان فعاليت فيزيکي منظم، منجر به بهبود اختلال نعوظ مي‌شود. احتمال اختلال نعوظ کامل يا متوسط نيز در مردان سيگاري دوبرابر غيرسيگاري‌ها است. آموزش بيماران به انجام فعاليت فيزيکي بيشتر، کم کردن وزن جهت رسيدن به شاخص توده بدني (BMI) 30 کيلوگرم بر مترمربع و قطع سيگار کمک شاياني به بهبود مي‌کند.
جدول3. پرسشنامه 5 سوالي شاخص بين‌المللي اختلال نعوظ | |||||
| نمره | |||||
| سوال | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
ميزان اطمينان شما به خود نسبت به توانايي انجام و تداوم نعوظ چقدر است؟ | خيلي کم | کم | متوسط | زياد | خيلي زياد |
وقتي با تحريک جنسي، نعوظ پيدا مي‌کنيد، آيا نعوظ قوام کافي جهت انجام آميزش دارد؟ | اغلب هرگز يا هرگز | موارد کمي | گاهي اوقات* | اکثر اوقات | هميشه يا اغلب هميشه |
در خلال آميزش، آيا مي‌توانيد نعوظ خود را بعد از شروع آميزش حفظ کنيد؟ | اغلب هرگز يا هرگز | موارد کمي† | گاهي اوقات* | اکثر اوقات? | هميشه يا اغلب هميشه |
در خلال آميزش، آيا حفظ نعوظ جهت انجام کامل آميزش، براي شما دشوار است؟ | بسيار دشوار | خيلي دشوار | دشوار | مختصري دشوار | دشوار نيست |
وقتي جهت آميزش جنسي تلاش مي‌کنيد، آيا رضايت کافي داريد؟ | اغلب هرگز يا هرگز | موارد کمي | گاهي اوقات | اکثر اوقات | هميشه يا اغلب هميشه |
توجه: نمره نهايي مجموع پاسخ‌هاي 5 سوال بالا است. اختلال نعوظ براساس اين نمره طبقه‌بندي مي‌گردد: 21-17 = خفيف؛ 16-12= خفيف تا متوسط؛ 11-8= متوسط؛ 7-5= شديد. †کمتر از نيمي از موارد *حدود نيمي از موارد ?بيش از نيمي از موارد | |||||
جدول4. آزمون‌هاي اضافه‌تر در بررسي اختلال نعوظ |
| آزمون‌هاي تشخيصي اختياريبررسي‌هاي آزمايشگاهي (CBC، تستوسترون آزاد، LH، پرولاکتين، هورمون جنسي متصل به گلوبولين (SHBG)، بررسي ادرار) مشاوره روانپزشکيآزمون‌هاي تشخيصي اختصاصي بررسي دقيق ارتباط با همسر و مشکلات جنسي ـ رواني آزمون‌هاي نوروفيزيولوژيک (ويبرومتري، تاخير رفلکس بولبوکاورنوس، الکتروميوگرافي کاورنوس‌ها، آزمون پتانسيل تحريک حسي ـ حرکتي، الکتروميوگرافي اسفنکتر و عصب پودندال) ارزيابي روانپزشکي آزمون‌هاي اختصاصي هورموني (بررسي عملکرد محور هيپوتالاموس ـ هيپوفيز ـ غدد جنسي، MRI از زين‌ترکي) اقدامات تشخيص عروقي (سونوگرافي دوپلکس، آرتروگرافي آلت، CT يا MRI، تصويربرداري هسته‌اي) |
مدنظر قرار گيرند. خرده‌فروشي سيلدنافيل (Viagra)، تادالافيل (Cialis) و واردنافيل (Levitra) در سال 2007، به 48/1 ميليارد دلار رسيد. سيلدنافيل در اختلال نعوظ ناشي از ديابت مليتوس، آسيب طناب نخاعي و در مردان دچار اختلال عملکرد جنسي متعاقب مصرف داروهاي ضدافسردگي موثر و سودمند است. در قياس با دارونما (پلاسبو)، سيلدنافيل ميزان نعوظ (74 در مقابل 21، تعداد مورد نياز جهت درمان [NNT] = 2) و تواتر آميزش جنسي (57 در مقابل 21، 3=NNT) را افزايش مي‌دهد. در حدود يک‌سوم مردان مبتلا به اختلال نعوظ به درمان با مهارکننده‌هايي PDE5 پاسخ نمي‌دهند. اين داروها جهت بهبود ليبيدو موثر نيستند.
به نظر مي‌رسد سه داروي اين گروه دارويي از نظر اثربخشي با يکديگر مشابه باشند، اما تفاوت‌هايي در ميزان دوز، زمان شروع اثر و مدت زمان اثر آنها وجود دارد (جدول 6). اطلاعات مقتضي جهت توصيه به مصرف يکي از آنها و ارجحيت يکي بر ديگري وجود ندارد. يک کارآزمايي open-label نشان داد که بيماران تادالافيل و وردنافيل را به سيلدنافيل بيشتر ترجيح مي‌دهند. اما هنوز اغلب شواهد حکايت از اثربخشي برابر بين واردنافيل و سيلدنافيل است. مهارکننده‌هاي PDE5 عموما خوب تحمل مي‌شوند و عوارض جانبي شامل سردرد، فلاشينگ يا گرگرفتگي، سوءهاضمه، رينيت و اختلال ديد خفيف و گذرا است. شايع‌ترين عارضه جانبي گزارش شده سردرد است که در حدود 10 از بيماران ديده مي‌شود. عوارض جانبي نادر اما پراهميت شامل گيجي، سنکوپ و نوروپاتي اپتيک قدامي nonarteritic (اغلب ناشي از اثرات متقاطع مهاري PDE5) است. مهارکننده‌هايي PDE5 نبايد همراه با نيترات‌ها تجويز گردند چراکه ممکن است منجر به اثرات سينرژيک شده و در نتيجه باعث افت وحشتناک و حتي کشنده فشارخون شوند. مهارکننده‌هايي PDE5 توسط سيتوکروم 3A4 P450 متابوليزه شده و ممکن است روي متابوليسم مهارکننده‌هاي پروتئاز و داروهاي ضدقارچ تاثير گذارند.
فشار داخل اجسام غاري و فعاليت PDE5 وابسته به آندروژن
جدول5. کليدهاي تشخيصي جهت اختلال نعوظ | |
| کليد تشخيصي باليني | تشخيص‌هاي مطرح |
| شرح حال | |
تغيير يا اختلال در عملکرد جنسي | علل رواني (شامل اضطراب، افسردگي، احساس گناه، سابقه سوءاستفاده جنسي، مشکلات در روابط زناشويي، ازدواج، استرس) |
کاهش حجم مايع مني | پروستاتيت مزمن، فرآيند طبيعي پيري، انسداد مجراي انزالي، انزال رو به عقب |
کاهش ليبيدو | نشانگان خستگي مزمن، هيپوگناديسم، هيپوتيروييدي، حالات رواني |
اختلال در کيفيت و مدت زمان ارگانيسم، شامل آنورگاسميا | سوءمصرف الکل، نشانگان کوشينگ، پرکاري و کم‌کاري تيروييد، مصرف داروها (نظير آنتيهيستامينها، ضد سايکوزها، بتابلوکرها، SSRIs ، تيازيدها، ضدافسردگي‌هاي سه حلقه‌اي)، علل رواني، جراحي لگني يا پروستات |
درد لگني متعاقب فعاليت جنسي | سابقه سوءاستفاده جنسي، فشار روي آلت تناسلي، عفونت‌هاي آميزشي جنسي (مثل هرپس تناسلي) |
| معاينه فيزيکي | |
ارزيابي وضعيت ظاهري بدن جهت چاقي مرکزي | نشانگان کوشينگ، ديابت مليتوس، نشانگان متابوليک |
کاهش حس ناحيه پرينه | نشانگان دم اسب، تنگي کانال نخاعي، جراحي لگني يا پروستات، تروما |
کاهش نبض‌هاي محيطي | آترواسکلروز يا بيماري عروقي محيطي |
افزايش فشارخون | بيماري آترواسکلروتيک عروقي، بيماري عروق مغزي |
بزرگي پروستات در معاينه انگشتي مقعد | هيپرپلازي خوش‌خيم پروستات (BPH)، سرطان پروستات |
انحناي آلت تناسلي | بيماري پيروني، پارگي کورپوس کاورنوزوم، نشت وريدي آلت |
تاکيکاردي | اضطراب، پرکاري تيروييد، سوءمصرف موادمحرک، بيماري قلبي عروقي زمينه‌اي |
اختلالات بيضه | اپيديديميت، هيپوگناديسم، سرطان بيضه، واريکوسل |
گواتر تيروييد | پرکاري يا کم کاري تيروييد |
است. شيوع هيپوگناديسم (سطح سرمي تستوسترون تام صبحگاهي کمتر از ng/dL 300) در مردان دچار اختلال نعوظ 10 - 5 است. در اين گروه بيماران، مکمل تستوسترون در بهبود نعوظ و عملکرد جنسي نسبت به دارونما ارجحيت بالايي دارد. ميزان پاسخ‌دهي در اختلال بيضه‌اي اوليه نسبت به نوع ثانويه، و در نوع ترانس درمال نسبت به نوع خوراکي يا داخل عضلاني تستوسترون بيشتر است. مکمل‌هاي تستوسترون همچنين ميزان رضايت از نعوظ و فعاليت آميزشي را ارتقاء مي‌دهد.
در مردان دچار هيپوگناديسم که درمان با سيلدنافيل در آنها با شکست مواجه شده است، افزودن مکمل تستوسترون باعث بهبود معني‌داري در عملکرد نعوظي مي‌شود. مکمل تستوسترون باعث اريتروسيتوز، افزايش سطح ترانس آمينازها، تشديد آپنه خواب درمان نشده، هيپرپلازي خوش‌خيم پروستات و افزايش احتمال خطر آدنوکارسينوم پروستات مي‌شود. مرداني که مکمل تستوسترون دريافت مي‌کنند نياز به پايش مرتب هموگلوبين، ترانس آمينازهاي سرمي، PSA و نيز معاينات پروستات دارند.
درمان جراحي
درمان جراحي
آلپروستاديل (Careject) انتخاب درماني خط دوم جهت درمان اختلال نعوظ است. اين درمان بايد اولين بار در مطب انجام شده، با کمترين دوز شروع و تيتراسيون انجام شود تا پاسخ کافي از نظر ميزان نعوظ حاصل گردد و همزمان از نظر سنکوپ بيمار پايش گردد. پزشکان بايد جهت استفاده آتي بيمار آموزش کافي را به او بدهند. آلپروستاديل داخل اجسام غاري (Intracavernosal) موثرتر بوده، بهتر تحمل مي‌شود و نسبت به نوع داخل مجرايي بهتر توسط مردان تحمل مي‌شود. عوارض جانبي شايع آلپروستاديل داخل مجرايي شامل درد موضعي آلت، خونريزي داخل مجرا، گيجي و سوزش ادرار است. عوارض جانبي شايع آلپروستاديل داخل غاري شامل درد آلت، ادم و هماچوري، ندول و پلاک‌هاي قابل لمس و پرياپيسم است. به بيماران بايد درخصوص احتمال بالقوه وقوع نعوظ طولاني‌مدت هشدارهاي کافي داده شود و در صورت بروز نعوظ دردناک با مدت بيشتر از چهار ساعت بررسي اورژانس انجام شود. پرياپيسم عموما با آسپيره کردن خون از اجسام غاري تحت بيحسي موضعي درمان مي‌شود. اگر اين درمان موفق نباشد، اقدام بعدي، تزريق داخل اجسام غاري فنيل‌افرين همراه با پايش هموديناميک (بررسي کاهش فشارخون شديد، تاکيکاردي يا آريتمي) است.
دستگاه‌هاي ايجاد پمپ تخليه هوا انتخاب خط دوم غيرتهاجمي هستند (شکل 2). اين دستگاه‌ها در مردان مبتلا به کم‌خوني داسي‌شکل (SCA) يا ديسکرازي‌هاي خوني کنترانديکه هستند. اگر از اين دستگاه‌ها درست استفاده شود عوارض جانبي و عوامل خطرزاي
جدول6. مهارکننده‌هايي فسفودي استراز نوع 5 جهت اختلال نعوظ | ||||
| دارو | دوز استاندارد* | زمان توصيه شده بين دوز مصرف و آميزش | شروع اثر | مدت اثر† |
سيلدنافيل | 100-50 ميلي‌گرم | يک ساعت | 60-14 دقيقه | تا 4 ساعت |
تادالافيل | 20-10 ميلي‌گرم | 12-1 ساعت | 45-16 دقيقه | تا 36 ساعت |
وادانافيل | 20-10 ميلي‌گرم | يک ساعت | 25 دقيقه | تا 4 ساعت |
*دوز حداکثر توصيه شده در هر 24 ساعت †مدت زماني که يک نعوظ موفقيت‌آميز متعاقب مصرف دارو رخ مي‌دهد. | ||||
بالقوه ناچيز است. در صورت شکست درمان‌هاي خط اول و دوم، مي‌توان از پروتزهاي قابل بادشدن (inflatable) آلت و مشاوره با يک ارولوژيست بهره جست (شکل 3). به بيماران در خصوص انتظاراتي که از اين اقدام جراحي (گذاشتن پروتز) بايد داشته باشند و خطرات و فوايد آن مشاوره کافي داد. انجمن ارولوژي آمريکا، بازسازي جراحي عروق آلت يا جراحي‌هايي که جهت محدودسازي جريان خون وريدي آلت انجام مي‌شود، را تاييد نمي‌نمايد. بازسازي جراحي شرياني آلت مورد مناقشه (controversy) است و بايد کارآزمايي‌هاي متقني انجام شود تا اثربخشي کوتاه و بلندمدت آن را اثبات نمايد.
درمان‌هاي جايگزين(غيرمتعارف)
درمان‌هاي جايگزين(غيرمتعارف)
جين‌سنگ (ginseng) قرمز کره‌اي(1) با دوز 900 گرم سه بار در روز گزارش شده است که باعث بهبود نعوظ مي‌شود اما به طور کلي تجربه جنسي را بهبود نمي‌دهد. يوهيمبين در درمان اختلال نعوظ در قياس با دارونما بهتر عمل کرده و عوارض جانبي محدودي دارد، اين دارو توسط انجمن ارولوژي آمريکا توصيه نمي‌شود زيرا در خصوص اثربخشي و بي‌خطري آن سوالاتي وجود دارد. بعضي مکمل‌هاي غذايي که در اينترنت تبليغات گسترده‌اي در خصوص آنها انجام مي‌شود (نظير Super X، Stamina-Rx) محتوي مهارکننده‌هاي PDE5 (سيلدنافيل 30 ميلي‌گرم و تادالافيل 20 ميلي‌گرم) هستند. گرچه در تبليغات اين داروها، گفته مي‌شود که آنها بدون عارضه جانبي مي‌باشند، اما داراي همان اثرات و عوارض جانبي مهارکننده‌هاي PDE5 هستند.
رفتاردرماني
رفتاردرماني
هنگامي که هيچ اتيولوژي طبي مشخصي جهت اختلال نعوظ وجود ندارد، عوامل رواني ـ اجتماعي را بايد موشکافي کرد. کليد تشخيصي که نشاندهنده وجود عوامل رواني ـ اجتماعي است، داشتن نعوظ طبيعي و رسيدن به ارگاسم در ارتباط جنسي با شخص ديگري است، در حالي که فرد در ارتباط جنسي با همسر خود دچار اختلال نعوظ و رسيدن به ارگاسم مي‌شود. رفتاردرماني شناختي گروهي يا انفرادي، روان درماني جنسي و درمان‌هايي که با توجه به مشکلات روابط زناشويي سعي در رفع آنها مي‌نمايد، در رفع اختلال نعوظ به مردان کمک مي‌نمايد. يک مرور کاکرين در سال 2007 نشان داد مرداني که همزمان با سيلدنافيل، تحت گروه درماني قرار مي‌گيرند در قياس با آنهايي که تنها سيلدنافيل دريافت کرده‌اند آميزش‌هاي موفقيت‌آميزتري با همسران خود داشته‌اند. هنگامي که مداخلات رواني ـ اجتماعي با تزريق آلپروستاديل و دستگاه‌هاي پمپ تخليه مورد قياس قرار گيرد، تفاوت آشکاري در اثربخشي آنها يافت نمي‌شود. در بعضي موارد، با آموزش در مورد اتيولوژي‌هاي طبي و رواني ـ اجتماعي اختلال نعوظ و اطمينان‌بخشي پزشک، به شخص ثابت مي‌شود که توانايي کافي جهت عملکرد جنسي مطلوب را دارا است.
ارتباط با بيماري قلبي ـ عروقي
مردان دچار اختلال نعوظ، بايد از نظر بيماري قلبي ـ عروقي غربالگري شوند. ميزان اختلال نعوظ به صورت معني‌داري در مبتلايان به بيماري عروق کرونري (CAD) متفاوت است. به طور ميانگين، شکايات اختلال نعوظ، سه سال زودتر از علايم بيماري عروق کرونري ظاهر مي‌شود. مردان دچار اختلال نعوظ، 75 بيشتر احتمال خطر بيماري عروق محيطي دارند. کارآزمايي پيشگيري از سرطان پروستات نشان داد که در مردان مبتلا به اختلال نعوظ احتمال داشتن آنژين قلبي، انفارکتوس ميوکارد، سکته مغزي (Stroke) و حمله ايسکميک گذرا (TIA)، نارسايي احتقاني قلب (CHF) يا آريتمي قلبي در قياس با مردان فاقد اختلال نعوظ به صورت معني‌داري بيشتر است. از آنجاکه اغلب مردان قبل از نشانگان حاد کرونري بدون علامت هستند، اختلان نعوظ ممکن است يک نشانگر اوليه و پيش قراول بروز آتي بيماري قلبي ـ عروقي باشد.
ارتباط با بيماري قلبي ـ عروقي
مردان دچار اختلال نعوظ، بايد از نظر بيماري قلبي ـ عروقي غربالگري شوند. ميزان اختلال نعوظ به صورت معني‌داري در مبتلايان به بيماري عروق کرونري (CAD) متفاوت است. به طور ميانگين، شکايات اختلال نعوظ، سه سال زودتر از علايم بيماري عروق کرونري ظاهر مي‌شود. مردان دچار اختلال نعوظ، 75 بيشتر احتمال خطر بيماري عروق محيطي دارند. کارآزمايي پيشگيري از سرطان پروستات نشان داد که در مردان مبتلا به اختلال نعوظ احتمال داشتن آنژين قلبي، انفارکتوس ميوکارد، سکته مغزي (Stroke) و حمله ايسکميک گذرا (TIA)، نارسايي احتقاني قلب (CHF) يا آريتمي قلبي در قياس با مردان فاقد اختلال نعوظ به صورت معني‌داري بيشتر است. از آنجاکه اغلب مردان قبل از نشانگان حاد کرونري بدون علامت هستند، اختلان نعوظ ممکن است يک نشانگر اوليه و پيش قراول بروز آتي بيماري قلبي ـ عروقي باشد.
منبع:
Heidelbaugh JJ. Management of Erectile Dysfunction. American Family Physician Fabruary 1, 2010; 81: 305-12.
آلتكلفت كردن آلت بزرگ كننده آلت مرداندرازكردن آلترشدآلتكجي آلت تناسليآلتافزايش آلتدرازكردن آلت مردانمردانآلت تناسليبزرگ كننده آلتكلفت كردنجراحي آلت تناسليآلتآلت تناسليروشهايمردانهبیضههورمونتستوستروناسپرمویاگراطولآلت نعوظاسپرمجنسيافزايشجنسي انزالبزرگمرداندستگاه كردنتناسلياندازايشلارجرباكساستمناءكننده آلتافزايش آلتكلفت كردن آلت بزرگ كننده آلت مرداندرازكردن آلترشدآلتكجي آلت تناسليآلتافزايش آلتدرازكردن آلت مردانمردانآلت تناسليبزرگ كننده آلتكلفت كردنجراحي آلت تناسليآلتآلت تناسليروشهايمردانهبیضههورمونتستوستروناسپرمویاگراطولآلت نعوظاسپرمجنسيافزايزالبزرگمرداندستگاه كردنتناسلياندازهكننده افزايشلارجاءكننده آلتافزايش آلتكلفت كردن آلت بزرگ كننده آلت مرداندرازكردن آلترشدآلتكجي آلت تناسليآلتافزايش آلتدرازكردن آلت مردانمردانآلت تناسليبزرگ كننده آلتكلفت كردنجراحي آلت تناسليآلتآلت تناسليروشهايمردانهبیضههورمونتستوستروناسپرمویاگراطولآلتنسيافزايشجنسي انزالبزرگمرداندستگاه كردنتناسلياندازهكننده افزايشلارجرباكساستمناء
Heidelbaugh JJ. Management of Erectile Dysfunction. American Family Physician Fabruary 1, 2010; 81: 305-12.
آلتكلفت كردن آلت بزرگ كننده آلت مرداندرازكردن آلترشدآلتكجي آلت تناسليآلتافزايش آلتدرازكردن آلت مردانمردانآلت تناسليبزرگ كننده آلتكلفت كردنجراحي آلت تناسليآلتآلت تناسليروشهايمردانهبیضههورمونتستوستروناسپرمویاگراطولآلت نعوظاسپرمجنسيافزايشجنسي انزالبزرگمرداندستگاه كردنتناسلياندازايشلارجرباكساستمناءكننده آلتافزايش آلتكلفت كردن آلت بزرگ كننده آلت مرداندرازكردن آلترشدآلتكجي آلت تناسليآلتافزايش آلتدرازكردن آلت مردانمردانآلت تناسليبزرگ كننده آلتكلفت كردنجراحي آلت تناسليآلتآلت تناسليروشهايمردانهبیضههورمونتستوستروناسپرمویاگراطولآلت نعوظاسپرمجنسيافزايزالبزرگمرداندستگاه كردنتناسلياندازهكننده افزايشلارجاءكننده آلتافزايش آلتكلفت كردن آلت بزرگ كننده آلت مرداندرازكردن آلترشدآلتكجي آلت تناسليآلتافزايش آلتدرازكردن آلت مردانمردانآلت تناسليبزرگ كننده آلتكلفت كردنجراحي آلت تناسليآلتآلت تناسليروشهايمردانهبیضههورمونتستوستروناسپرمویاگراطولآلتنسيافزايشجنسي انزالبزرگمرداندستگاه كردنتناسلياندازهكننده افزايشلارجرباكساستمناء
